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I farmaci antiepilettici

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1 I farmaci antiepilettici il Sab Nov 22, 2008 2:09 am

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Acetazolamide. Inibisce l’enzima che scinde l’anidride carbonica (CO2), e determina un aumento del CO2 disciolto nel tessuto cerebrale. Questo modifica la eccitabilità delle membrane e modula la “funzione tampone” della glia. Viene usata alla dose di 250-750 mgr, in associazione ad altri farmaci. Può essere utile in tutte le crisi ma viene utilizzata soprattutto nelle assenze. Può provocare sonnolenza, cefalea, diminuzione dell'appetito, diarrea.

Barbesaclone. Come il fenobarbital (v.oltre) regola la eccitabilità dei neuroni modulando i canali di membrana che consentono il passaggio del cloro. A differenza del fenobarbital, la sua molecola possiede una componente (la propilexidina) ad azione risvegliante, accoppiata alla molecola di fenobarbital. Questo diminuisce l’effetto sedativo del farmaco, riducendo solo lievemente la sua potenza terapeutica (100 mg di barbesaclone equivalgono a 80 mgr di fenobarbital). La diminuzione dell’effetto sedativo consente di ottenere livelli ematici di fenobarbital più elevati, con effetti secondari contenuti. Si usa alla dose di 25-200 mgr. Viene dosato nel sangue come fenobarbital (v.oltre). E’ efficace nelle crisi generalizzate convulsive e nelle crisi parziali. Può provocare diminuzione dell’appetito, insonnia, aumento dell’ansia, disturbi del comportamento.

Carbamazepina. E’ uno dei farmaci antiepilettici più importanti. Agisce regolando la permeabilità dei canali del sodio ed è efficace, oltrechè nell’epilessia, nei dolori parossistici (per esempio la nevralgia del trigemino), nelle oscillazioni cicliche dell’umore e anche nel diabete insipido. Si usa alla dose di 400-2400 mg, e viene regolarmente dosato nel sangue (livello massimo indicativo 12 ug/ml). E’ efficace nelle crisi parziali e nelle crisi generalizzate convulsive (soprattutto nelle generalizzazioni delle crisi parziali); è il farmaco di prima scelta in tutte le crisi parziali. Può provocare allergie cutanee, ingrossamento dei linfonodi, febbre, ritenzione idrica. Se la dose è troppo alta determina vertigini, visione doppia e disturbi dell’equilibrio. Può favorire la comparsa di disturbi del ritmo cardiaco, e va usato con prudenza sopra i 65 anni.

Clobazam. E’ una benzodiazepina, e, come gli altri farmaci di questo gruppo, agisce incrementando l’azione del neurotrasmettitore inibitorio GABA. E’ efficace anche per controllare l’ansia. Si usa alla dose di 10-40 mgr, quasi sempre associato ad un altro farmaco (per esempio la carbamazepina); non viene abitualmente dosato nel sangue. E’ efficace nelle crisi parziali. Può provocare una marcata sonnolenza (in linea con la azione sedativa generale delle benzodiazepine), disturbi della articolazione della parola, visione doppia, aumento della salivazione.

Clonazepam. E’ un’altra benzodiazepina con gli stessi meccanismi di azione, indicazioni e effetti collaterali del clobazam (v. sopra). Si usa per bocca alla dose di 0.5-8 mgr, ma anche per via endovenosa negli stati di male epilettici, a dosi da valutare caso per caso. L’effetto sedativo è spesso molto marcato, e il farmaco può provocare, nel bambino, alterazioni del comportamento; anche l’aumento della salivazione può essere, nel bambino, assai fastidioso.

Diazepam. Anche questa è una benzodiazepina, con le indicazioni e gli effetti collaterali di questo gruppo di farmaci (vedi clobazam). Si usa però quasi solo per via endovenosa, nel trattamento degli stati di male epilettico, a dosi da valutare caso per caso. Esiste una formulazione in microclismi, che si usa per via rettale nel trattamento delle convulsioni febbrili.

Etosuccimide. Agisce regolando la permeabilità dei canali del calcio, quasi esclusivamente a livello del talamo (una struttura posta al centro del cervello, che regola fra l’altro l’eccitabilità della corteccia cerebrale). Questo spiega la sua azione terapeutica, limitata alle assenze del “piccolo male”, un tipo di crisi derivanti dalla interazione eccito-inibitoria fra talamo e corteccia cerebrale. Si usa alla dose di 500-2000 mgr, nel trattamento delle assenze. Viene dosato abitualmente nel sangue (livello massimo indicativo 100 ug/ml). Può provocare disturbi di stomaco, cefalea, vertigini, disturbi del comportamento, raramente reazioni allergiche.

Felbamato. Agisce riducendo l’azione del neurotrasmettitore eccitatorio glicina, ma sono presenti altri meccanismi d’azione. Si usa alla dose di 1200-3600 mgr, in aggiunta ad altri farmaci antiepilettici. Non viene abitualmente dosato nel sangue. E’ efficace nelle crisi parziali e nelle crisi secondariamente generalizzate. Può provocare disturbi di stomaco, insonnia, disturbi dell’equilibrio e può determinare diminuzione dei globuli bianchi e danni epatici con maggiore frequenza di altri farmaci; è necessario controllare periodicamente queste funzioni, e questo ne limita l’uso.

Fenitoina. Agisce regolando la permeabilità dei canali del sodio. Si usa alla dose di 100-600 mgr, ed è efficace nelle crisi parziali, nelle crisi generalizzate convulsive (soprattutto nelle generalizzazioni delle crisi parziali). Viene dosato abitualmente nel sangue (livello massimo indicativo 20 ug/ml), e questo esame è particolarmente importante poiché la concentrazione nel sangue non è prevedibile in base alla quantità assunta per bocca (piccoli aumenti della quantità assunta possono aumentare in maniera sproporzionata la concentrazione nel sangue, con rischio di tossicità). E’ utilizzata anche per via endovenosa, nel trattamento dello stato di male epilettico, a dosi da valutare caso per caso. Può provocare disturbi dell’equilibrio, vertigini, disturbi dell’articolazione della parola, reazioni allergiche; inoltre l’uso prolungato può determinare aumento dei peli (irsutismo) e ipertrofia delle gengive, del naso e delle labbra, evento frequente nel bambino e nel giovane, che provoca sgradevoli effetti cosmetici. Per questo motivo è un farmaco da usare con molta prudenza al di sotto dei 20 anni.

Fenobarbital. E’ il capostipite dei barbiturici ed è il primo farmaco utilizzato con successo nella cura dell’epilessia. Viene usato dal 1912 e il fatto che sia ancora utilizzato dimostra la sua efficacia. Agisce regolando la permeabilità dei canali del cloro, ma anche riducendo l’effetto dei neurotrasmettitori eccitatori. E’ efficace anche nel tremore cosiddetto essenziale delle mani (il tremore che compare nella scrittura o nei movimenti fini). Si usa alla dose di 50-300 mgr, e ha il vantaggio di potere essere somministrato una sola volta al giorno. Viene dosato abitualmente nel sangue (livello massimo indicativo 40 ug/ml). E’ efficace nelle crisi generalizzate convulsive, nelle mioclonie e nelle crisi parziali; è efficace anche per prevenire le convulsioni febbrili del bambino (in pratica, è efficace in tutte le crisi, tranne le assenze). Può provocare sonnolenza marcata, disturbi dell’articolazione della parola, alterazioni articolari della spalla (reumatismo barbiturico), retrazioni del connettivo del palmo della mano (malattia di Dupuytren), deficit di vitamina D e K. Nel bambino in età scolare determina spesso iperattività motoria. La riduzione troppo rapida del farmaco facilita le crisi.

Gabapentin. Aumenta probabilmente l’attività inibitoria GABA, ma il meccanismo d’azione non è ancora completamente chiarito. E’ efficace anche nei dolori parossistici e nelle sensazioni abnormi (parestesie) generate dalle malattie del nervo periferico, nonché come modulatore delle oscillazioni dell’umore. Si usa alla dose di 900-2400 mg, in aggiunta ad altri farmaci antiepilettici. Non viene abitualmente dosato nel sangue. E’ efficace nelle crisi parziali e nelle crisi secondariamente generalizzate. Può provocare sonnolenza, cefalea, nausea, disturbi dell’equilibrio ma è di solito molto ben tollerato.

Lamotrigina. Agisce regolando i canali del sodio e riducendo l’attività dei neurotrasmettitori eccitatori. Si usa alla dose di 50-600 mgr, in aggiunta ad altri farmaci antiepilettici. Non viene abitualmente dosato nel sangue. E’ efficace nelle crisi parziali e secondariamente generalizzate, ma anche in vari tipi di crisi generalizzate primarie o idiopatiche (come le assenze e le crisi di grande male). Può provocare sonnolenza, nausea, disturbo dell’equilibrio ma di solito ha scarsi effetti sedativi e migliora la sensazione di benessere del paziente. Tuttavia, può determinare uno stato di eccitamento con disturbi del comportamento. Inoltre può essere responsabile di reazioni allergiche gravi soprattutto nel bambino, ed è necessario iniziare la terapia con dosi molto basse (25-50 mgr) aumentando la dose di 25-50 mgr alla settimana.

Levetiracetam. Il meccanismo d'azione non è noto, ma non sembra agire attraverso la modulazione inibitoria o facilitatoria della neurotrasmissione, anche se si lega ai siti sinaptici delle cellule del sistema nervoso centrale. E' possibile che moduli le scariche neuronali parossistiche e che inibisca la propagazione della scarica epilettogena. E' efficace sia nelle epilessie parziali che nelle forme generalizzate, idiomatiche o secondarie. E' eliminato dai reni, e non interferisce con il metabolismo degli altri farmaci. Determina sonnolenza e astenia, e può provocare vertigini, ma gli effetti collaterali sono transitori, ed è usualmente assai bene sopportato; non sono stati descritti effetti collaterali gravi, e questo è uno dei vantaggi del farmaco. Si usa alla dose di 500-1000 mgr, due o tre volte al giorno. Può essere introdotto in maniera relativamente rapida.

Lorazepam. E’ una benzodiazepina, con meccanismo e effetti collaterali simili a quelli del clobazam (vedi). Viene usata quasi esclusivamente per via endovenosa nel trattamento degli stati di male; la dose va adattata caso per caso.

Oxcarbazepina. Possiede lo stesso meccanismo d’azione e le stesse indicazioni della carbamazepina. E’ un tipico caso di farmaco utile per la mancanza di alcuni effetti collaterali rispetto al farmaco originale: infatti, in pazienti con reazioni allergiche alla carbamazepina, può essere ottimamente tollerato consentendo un trattamento efficace (tuttavia, in un terzo dei casi ricompare il fenomeno allergico). Si usa alla dose di 600-3000 mgr. Non viene abitualmente dosato nel sangue.

Primidone. La sua azione principale è dovuta alla trasformazione in fenobarbitale (vedi) che avviene ad opera del fegato. Il meccanismo d’azione, le indicazioni e gli effetti collaterali sono perciò analoghi a quelli del fenobarbital, ma viene usualmente somministrato 2 o 3 volte al giorno. Si usa alla dose di 250-1000 mgr; viene dosato nel sangue come tale e, più utilmente, come fenobarbitale.

Tiagabina. Potenzia l’azione del neurotrasmettitore inibitorio GABA mantenendo la sostanza più a lungo a livello della sinapsi. Si usa alla dose di 30-50 mgr, in associazione con altri farmaci antiepilettici. Non viene abitualmente dosato nel sangue. E’ efficace nelle crisi parziali e nelle crisi secondariamente generalizzate. Può provocare cefalea, vertigini, nausea, diarrea, disturbi del comportamento.

Topiramato. Possiede più meccanismi d’azione; i principali sono la modulazione dei canali del sodio voltaggio-dipendenti, il potenziamento dell’attività inibitoria del neurotrasmettitore GABA e l’attenuazione della attività eccitatoria dei neurotrasmettitori AMPA-Kainato. Si usa alla dose di 200-600 mgr, in aggiunta ad altri farmaci antiepilettici. E’ efficace nelle crisi parziali e nelle crisi secondariamente generalizzate, ma vi sono indicazioni di un effetto utile anche in alcuni tipi di crisi generalizzate primarie o idiopatiche. Può provocare sedazione, difficoltà di concentrazione, riduzione del rendimento mentale, diminuzione dell’appetito, vertigine, disturbi del comportamento. Inoltre, può favorire la calcolosi renale, ed è controindicato in chi ha sofferto di coliche renali.

Valproato. E’ uno dei farmaci antiepilettici più importanti. Possiede molti meccanismi d’azione, ma i principali sono il potenziamento dell’attività inibitoria del neurotrasmettitore GABA e la modulazione della permeabilità dei canali del sodio. E’ efficace anche come stabilizzatore dell’umore nelle psicosi cicliche, e come preventivo dell’emicrania. Viene usato alla dose di 600-3000 mgr ed è efficace in tutti i tipi di crisi; è il farmaco di prima scelta nelle crisi generalizzate primarie e nelle crisi parziali delle epilessie benigne. Viene dosato abitualmente nel sangue (livello massimo indicativo 100 ug/ml). Effetti secondari non rari sono nausea, vomito, gastralgie e successivamente aumento dell’appetito e del peso; sono possibili un aumento della caduta dei capelli e nelle donne disordini mestruali. Può provocare talora, in soggetti predisposti, un aumento dell’ammonio nel sangue con stato confusionale, e molto raramente una epatopatia tossica grave. Infine, può provocare malformazioni fetali (difetti del tubo neurale) ed è opportuno in gravidanza cercare di limitare e frazionare le dosi.

Vigabatrin. Agisce potenziando l’azione dell’aminoacido inibitore GABA, poiché blocca l’enzima che degrada questo neurotrasmettitore. Si usa alla dose di 1000-3000 mgr, usualmente in associazione ad altri farmaci, e non viene dosato nel sangue poiché la sua azione avviene esclusivamente a livello cerebrale. E’ efficace nelle crisi parziali e nelle crisi secondariamente generalizzate; nel bambino inoltre è efficace per gli spasmi della sindrome di West. Può provocare sonnolenza, aumento del peso e disturbi psichiatrici, specie in pazienti che hanno mostrato in precedenza disturbi psichici. Alcuni pazienti mostrano, dopo uso prolungato, un restringimento del campo visivo, e l’esame campimetrico va regolarmente praticato a scadenza semestrale.
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